天顺平台|“这个医药费是73357元。刷医保卡只需要支付9817元，其余的在网上结算。”医院工作人员交了一张收据。

 

“难道我们不用付医药费吗？”确认后，患者家属李海放心了。

 

李海的母亲退休后，搬到了山东省青岛市。前几天，老人意外摔倒，住进了青岛西海岸新区中心医院。出院时，他了解到不需要提前交费，对改革措施连连称赞。

 

近年来，医疗保险信息化建设步伐加快。各地依托智能系统和大数据平台，提升管理水平，增强服务意识。异地就医结算受益范围越来越广，医保基金监管更加高效科学，惠民药招不断增多。患者切实享受到了医保改革的好处。

 

扫码备案，实现异地医保结算“一卡通”。

 

“几年前，异地就医报销还没这么方便。”李海说，以前的报销流程繁琐费时，令人望而生畏。近年来，山东省搭建了全省统一的医疗保障信息平台，优化了异地就医结算机制，实现了“一卡(码)通”全覆盖。

 

“现在参保人可以持医保卡异地缴费，也可以在手机上激活医保电子凭证。即使他没有医保卡，也可以通过医保电子凭证扫码支付异地个人账户资金，真正实现全省就医购药的医保支付。”山东省医保局计划财务法规处处长王洪波介绍，“一卡通(码)通”实施以来，山东省累计为参保人员提供服务860.42万人次，全省异地支付3.6万人次、日均547.2万元，累计支付医保个人账户资金13.18亿元。

 

“过去，备案程序很复杂。长期在异地的居民，要准备户籍证明、居住证等材料，还要来回跑。现在都不用了。”山东省医保中心副主任徐强介绍，自2022年1月1日起，山东省改革简化异地就医政策，整合简化异地就医人员分类，提高工作效率。

 

青岛西海岸新区医保局局长孟庆波向记者演示，“你看，有了异地备案的标志，只需扫码几分钟就能完成医保异地备案，真正实现了‘信息多跑路，群众少跑腿’。”

 

目前，山东省具备住院条件的4227家医疗机构全部接入全国异地就医结算平台。全省各市全部开通省内和省际联网结算普通门诊，接入医疗机构达到4497家。门诊慢性病和特殊病种已实现省内联网结算，覆盖所有门诊慢性病和特殊病种。目前，联网结算的医疗机构有2161家。

 

系统监控，智慧医保管住百姓“治病钱”

 

走进浙江省台州市椒江区医保基金调查中心，全区156家民营医疗机构的实时监控画面清晰地显示在监控屏幕上。椒江医保局基金监管科科长阮继云随机打开一家药店的画面，药店现场的视音频信息实时传输到智能监控系统。

 

这是椒江区视音频监控的眼检网，也是全省首个建成的智能监控系统。覆盖并监控椒江区所有医保定点医疗机构，实现基金监管由人工账单审核向大数据智能监控转变。

 

椒江区定点医疗机构的计算机操作系统也与医保局联网。一旦医保信用卡额度虚高或个别参保人员医保使用不正常，系统会自动预警，形成医保审核监控闭环链。

 

借助数字化改革，椒江区对医保基金实行全天候、全方位、全流程监控，管好百姓“治病的钱”。

 

在执法上，椒江区组织多部门力量，建立健全医保基金事前、事中、事后监管查处机制。“通过手持执法系统，随机抽取执法人员与检查对象进行匹配，执法人员现场检查后将结果录入系统备查。”纪云说。

 

2021年，椒江区依托掌上执法系统，检查定点医疗机构638家，公开曝光违规医疗机构22家，告诫医疗机构63家，解除与7家医疗机构的服务协议，追回违规资金163.19万元。

 

在医保信息审核中，椒江区构建了智能分析审核网络，大大提高了审核效率。“过去，我们常常提取医院数据进行人工审核。现在，所有定点医疗机构的医疗费用结算都实现了网上结算。一旦医疗机构违规，系统可以实时报警，实现患者检查、治疗、用药的全过程跟踪。”椒江医疗保障事务中心副主任张说。

 

全网比价，药品采购有议价“参考线”

 

“常用降压药非洛地平片从每盒19.2元降至9.6元，小儿科菲颗粒从每盒58.8元降至34.2元……”在海南医学院第二附属医院，药剂科主任医师王伟滑着鼠标。“医疗招采价格监管系统上线后，上千种药品降价了，给患者省了不少钱。”

 

2021年，海南医保局开始在全省推行药品招采和价格监控机制，引入第三方信息服务，引导药品价格回归合理空间。“我们依托医保信息平台，建立医疗招聘价格监管系统，利用医疗价格大数据，横向抓取全国药品、医用耗材网上价格，纵向对比全省采购价格，让海南的医院在采购时有一个议价参考线。”海南省医保局医疗卫生服务管理处胡亚强说，基于这条参考线，他们开始对省内参与药品招标采购的药企和医院进行价格监测，方法是引入预警机制，建立积分考核和信用评价机制。

 

在王伟的电脑上，招标网上有红黄绿三个药品价格区域。她告诉记者:“按照规定，医院只能在绿色区域采购药品。如果他们超标，被红灯或黄灯警告，我们会及时调整措施，然后讨价还价。”

 

“对长期预警、考核低分、拒不整改的企业和医疗机构，由行业主管部门牵头联合多部门，采取约谈、书面函件、暂停产品悬挂、纳入失信信息记录、禁止交易等措施。”胡亚强说。

 

截至2月底，海南医药招标采购价格监测系统共采集全国价格数据库信息25.26万条，预警后收到企业主动降价信息5049条。平台平均跌幅为31.825%，最高跌幅超过98.93%。预计减少采购资金3.2亿元以上。

 

药品招采和价格监控机制带来的变化，不仅仅是药品降价。走进保亭县加茂镇卫生院，两块展板映入眼帘，上面列着340种药品及其价格，而一年前只有199种。“我们地处山区，人口少，购药量小。企业要么不愿意交付，要么交付周期长。”巫迪文·国鑫说，自去年以来，情况逐渐好转。

 

“积分考核和信用评价机制设置了基层药品供应配送及时性等指标，明确药品配送企业配送基层医疗机构金额占配送总额30%以上的，每增加1%积1分，最高加10分。”胡亚强表示，结合海南基层医疗机构药品集中采购政策，基层用药问题得到缓解。